|
|
|
Nom du projet: |
0 |
|
| Nom de
l'entrepreneur Général: Truc-Réno inc. |
|
| Nom du propriétaire: |
0 |
| Date du rapport: |
|
Date de l'évènement: |
|
|
| Type d'accident |
Précisé |
| |
|
|
| À une personne |
|
|
|
| À la propriété du
client |
|
|
|
| À la propriété d'un
voisin |
|
|
|
| À une voiture. |
|
|
|
| À des équipements
de chantier |
|
|
|
| À des matériaux |
|
|
|
| À l'environnement |
|
|
|
| À un bien d'autrui |
|
|
|
| Autre |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nom du travailleur: |
Tél.: |
|
|
Employeur du travailleur: |
Tél.: |
|
|
Nom de contact: |
Tél.: |
|
|
|
Signature du travailleur: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p,1 |
|
|
Nom du témoins 1: |
Tél.: |
|
|
Adresse: |
|
|
|
Signature du témoin 1: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nom du témoins 2: |
Tél.: |
|
|
Adresse: |
|
|
|
Signature du témoin 2: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nom du témoins 3: |
Tél.: |
|
|
Adresse: |
|
|
|
Signature du témoin 3: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p,2 |
|
Nom du témoins 4: |
Tél.: |
|
|
Adresse: |
|
|
|
Signature du témoin 4: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Nom de celui qui
rempli ce rapport: |
|
|
|
Signature : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
