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Nom du projet: |
0 |
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| Nom de compagnie: |
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Date: |
| Métier: |
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| Travaux à effectuer: |
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| Nom du contremaître: |
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Tél.: |
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| Discussion avant
travaux |
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X |
Commentaire
ou précision |
| Orientation du
travailleur |
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| Procédures des
mesures d'urgence |
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| Compréhention du
travail à exécuter |
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| Spécifique au
travail |
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| Permis de travail |
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| Permis à chaud |
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| Permis d'espace
clos |
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| Cadenassage |
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| Étiquetage |
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| Levage critique |
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| Excavation |
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| Conditions
particulières |
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| Amiant |
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| Espace clos |
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| Excavation |
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| Ligne haute tension |
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| Matières
dangereuses (SIMDUT) |
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| Les étiquettes |
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| Les fiches
signalétiques |
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| Mesures préventives |
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| Silice cristalline |
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| Équipement |
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| Alarme de recul en
fonction |
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| Chariot élévateur |
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| Grue |
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| Nacelle |
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| Plate-forme
élévatrice |
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| Protection
individuelle |
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| Casque de sécurité |
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| Chaussure de
sécurité |
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| Couvre vêtement |
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| Couvre chaussure |
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| Plan de travail (suite) |
| Protection
individuelle |
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X |
Commentaire
ou précision |
| Dossard |
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| Écran fascial |
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| Gant appropriés |
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| Harnais
ajusté/vérifié |
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| Lunettes de
sécurité |
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| Masque approprié |
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| Protecteur auditif |
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| Fin de quart de
travail |
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| Permis fermé et
signé |
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| Outils ramassés |
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| Ménage de votre
secteur |
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| Protection
environnementale |
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| Cloison étanche |
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| Respect du
protocole vestimentaire |
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| Pression négative |
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| Contamination par
la poussière |
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| Protection des
équipement |
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| Protection des
matériaux |
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| Évacuation des
déchets |
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| Éva. des déchets
par chariot couvert |
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| Déchet par un sas |
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| Protection
d'ascenseur |
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| Bâche humide |
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| Travailleur passage
par un sas |
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| Dangers potentiels |
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| Air ambiant |
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| Brulure chimique |
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| Brulure par
température |
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| Poussière aux yeux |
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| Difficulté à
respirer |
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| Effort excessif |
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| Travail en hauteur |
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| Outils risque de
tomber |
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| Dangers potentiels |
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| Contrainte
thermique |
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| Glace et neige |
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| Eau de pluie |
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| Eau |
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| Mauvaise position |
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| Pièces coupantes |
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| Plan de travail (suite) |
| Dangers potentiels |
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X |
Commentaire
ou précision |
| Déversement / dégât |
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| Contamination |
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| Éclairage inadéquat |
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| Décharge électrique |
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| Mauvaise équipement |
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| Travaux en ligne de
feu |
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| Feu |
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| Soudure |
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| Couverture ignifuge |
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| Bruit excessif |
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| Affaissement |
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| Débris |
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| Divers |
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| Accès dégagé |
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| Bouteille de gaz
comprimé |
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| Coordination des
travaux |
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| Échafaudage |
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| Échelles et
escabeau |
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| Entreposage |
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| Évacuation |
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| Point de
rassemblement |
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| Garde-corps |
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| Hygiène |
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| Manipulation de
matériaux |
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| Outils électriques |
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| Protection
d'incendie/extincteur |
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| Rallonges
électriques |
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| Rebuts |
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| Tenu des lieu
propre |
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| Ruban jaune/rouge
Danger |
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| Délimité une zone |
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| Plan de travail
(suite) |
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| Vos devez coordonnés vos travaux avec qui |
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| Métier |
Travaux |
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| Liste de vos produits dangereux en chantier |
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| 1 |
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7 |
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| 2 |
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8 |
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| 3 |
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9 |
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| 4 |
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10 |
|
| 5 |
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11 |
|
| 6 |
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12 |
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| Liste de vos employés |
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| 1 |
|
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7 |
|
| 2 |
|
|
8 |
|
| 3 |
|
|
9 |
|
| 4 |
|
|
10 |
|
| 5 |
|
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11 |
|
| 6 |
|
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12 |
|
| |
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